본인부담상한액 초과 의료비 지급 절차 오늘부터 시작

본인부담상한액 초과 의료비 지급 절차 오늘부터 시작, 약 175만 명에게 2조 3,860억 원 지급, 평균 1인당 136만 원 혜택

 

​- 2021년 지출 의료비 대상, 8월 24일(수)부터 국민건강보험공단에 신청 -

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□ 보건복지부와 국민건강보험공단은 2021년도 개인별 본인부담상한액이 확정되어, 8월 24일(수)부터 상한액 초과금 지급 절차를 시작한다고 밝혔다.

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○ 본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 국민의 경제적 부담을 덜기 위해 연간 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비) 총액이, 개인별 상한금액(’21년 기준 81～584만 원)을 초과하는 경우 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담하여 가입자·피부양자에게 돌려주는 제도로 수혜자와 지급액이 꾸준히 증가하고 있다.

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* 최근 5년 수혜 인원 증가 추이(명) : (’17) 695,192 → (’21) 1,749,831 (연평균 증가율 25.9%)

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□ 이번 개인별 본인부담상한액 확정을 통해 의료비 본인부담상한액을 초과하여 의료비를 지출한 174만 9,831명에게 2조 3,860억 원이 지급되며, 평균 1인당 136만 원의 혜택을 받게 된다.

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○ 본인부담금이 본인부담상한액 최고액인 584만 원을 이미 초과하여 소득 수준에 따른 개인별 상한액 확정 전에라도 초과금 지급이 필요한 23만 1,563명에게는 6,418억 원을 올해 미리 지급한 바 있으며,

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○ 이번 개인별 본인부담상한액 확정으로 지급 결정된 151만 8,268명, 1조 7,442억 원은 개인별 신청을 받아 지급할 예정이다.

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□ 국민건강보험공단은 지급 대상자에게 8월 24일(수)부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 순차적으로 발송할 계획이며,

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○ 안내문을 받은 지급대상자는 인터넷․팩스․전화․우편 등을 통해 본인 명의의 계좌로 지급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 된다.

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※ 신청: 공단 누리집(www.nhis.or.kr), The건강보험앱, 문의 ☎ 1577-1000​

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□ 2021년도 본인부담상한제 적용 대상자는 2020년 대비 8만 9,188명(5.4%) 증가하였고 지급액은 2020년 대비 1,389억 원(6.2%)이 증가하였다.

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○ 코로나19 장기화에 따른 경증·외래 의료이용 감소 등 영향으로 상한제 지급액 증가율은 전년(12.2%)보다는 다소 둔화되었다.

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▪ 대상자 : ’20년 166만 643명 → ’21년 174만 9,831명(8만 9,188명, 5.4%↑)

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▪ 지급액 : ’20년 2조 2,471억 원 → ’21년 2조 3,860억 원 (1,389억 원 , 6.2%↑)

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※ 인당 평균 지급액 : ’20년 135만 원 → ’21년 136만 원

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□ 본인부담상한제 수혜 계층을 세부적으로 살펴보면, 소득하위 50% 이하와 65세 이상 고령층이 가장 많은 혜택을 본 것으로 나타났다.

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○ 소득 하위 50% 이하 대상자와 지급액은 각각 146만 7,741명, 1조 6,340억 원으로 전체 대상자의 83.9%, 지급액의 68.5%를 차지하여 본인부담상한제도가 소득 하위계층의 의료비 부담을 줄여준 것으로 확인되었다.

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○ 연령별로는 65세 이상 대상자 92만 197명이 1조 5,386억 원을 본인부담상한액 초과금으로 지급받아, 전체 대상자의 52.6%, 지급액의 64.5%을 차지하였다.

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□ 보건복지부 강준 의료보장관리과장은 “코로나19 장기화와 고물가 등 어려운 경제 여건 속에서 저소득층의 의료비 부담이 더욱 커질 것으로 예상된다”라며,

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○ “본인부담상한제의 취약계층 의료안전망 기능을 보다 강화할 수 있도록 제도를 지속 보완해 나갈 계획”이라고 밝혔다.

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□ 본인부담상한제란?

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○ 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한1년 간 본인 일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과금액은 건강보험공단에서 부담(2004년~)

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□ 상한액 초과금액 지급 방법

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○ (사전급여) 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(‘21년 기준 584만 원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구(당해연도에 지급)

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○ (사후급여) 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전․후로 나누어 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급

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- (상한액기준보험료 결정 이전) 개인별로 연간 누적 본인일부부담금이 최고상한액(‘21년 기준 584만 원)을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급

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- (상한액기준보험료 결정 이후) 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여 초과금액 지급

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본인부담상한제 초과금 지급 사례

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【 실제 사례 1 】

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◈ 전라북도 김제시에 사는 62세 이○○님은 2021년 중증난치질환으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 4,000만 원이 발생하였는데, 산정특례 혜택(본인부담금10%) 등에 따른 3,500만 원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비 545만 원이 나왔다.

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- 2022년 8월에 이○○님은 본인부담상한제 사후정산에서 소득 1분위, 본인부담상한액 81만 원으로 확정되어 공단으로부터 438만 원을 받을 수 있게 되었다.

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- 이를 통해, 이○○님은 2021년 상한제 제외(선별급여, 상급병실 등) 비용 26만 원을 제외한 본인부담의료비 519만 원 중 81만 원만 본인이 부담하고, 나머지 438만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계 부담을 크게 덜 수 있었다.

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【 실제 사례 2 】

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◈ 서울 강동구에 사는 59세 이○○님은 2021년 희귀질환으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 5억 8,200만 원이 발생하였는데, 산정특례 혜택(본인부담금10%) 등에 따른 5억 2,300만 원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비 5,866만 원이 나왔다.

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- 이○○님은 2021년도에 이미 본인부담상한제 사전 적용을 받아 최고 본인부담상한액(584만 원)만 본인이 부담하고, 이를 초과한 5,282만 원은 공단에서 부담하였다.

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- 2022년 8월에 이○○님은 본인부담상한제 사후정산에서 소득 5분위, 본인부담상한액 152만 원으로 확정되어 공단으로부터 432만 원을 받을 수 있게 되었다

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- 결과적으로, 이○○님은 2021년 상한제 제외(선별급여, 상급병실 등) 비용 34만 원을 제외한 본인부담의료비 5,866만 원 중 152만 원만 본인이 부담하고, 나머지 5,714만 원은 공단이 부담하여 막대한 의료비로 인한 경제적 어려움을 크게 덜 수 있었다.

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“이 자료는 보건복지부의 보도자료를 전재하여 제공함을 알려드립니다.”